療法食のご注文

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● ご依頼主

依頼主欄には、当院カルテへの登録内容をご入力ください。

カルテ番号
カルテ番号を必ず入力してください。療法食については、当院にて診察を行っていない患者様には、お食事をご提供することができません。
お名前  名
フリガナ セイ  メイ
郵便番号 -
住所
(例:東京都北区志茂2-50-3 ノヴァ赤羽101)
電話番号 - -
メールアドレス
メールアドレス(確認)

● お届け先

以下、依頼主の情報と異なる場合のみ入力してください。

お名前  名
フリガナ セイ  メイ
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住所
(例:東京都北区志茂2-50-3 ノヴァ赤羽101)
電話番号 - -

ご注文いただいたお食事の病院到着日を後ほど連絡いたします。(翌診療日までに連絡いたします。)
ご自宅に直接郵送をご希望の方は、下記配送希望日時を選択してください。なお、一定数以上のご注文で送料が無料になります。
送料の有無に関しては、お食事とその注文数によって異なりますのでお電話で直接お問い合わせください。
その他お急ぎにならないご相談などは備考欄にご入力ください。

配送希望日時 年  月 
配送には、メーカーの営業日3日〜4日ほどいただきます。
お急ぎの場合はお電話でお問い合わせください。
指定可能時間帯
備考

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